Esto hace más de 10 años: ¿Cuales serán las cifras, tras las alegres e incontroladas actitudes de los médicos Obstetras en este negocio?

Julio - Agosto 2000

Una epidemia de cesáreas

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América Latina gasta unos 425 millones de dólares cada año en operaciones innecesarias de parto

Mientras el sector público gasta
recursos en cesáreas costosas e innecesarias,
muchas parturientas pobres carecen
de atención básica

Hoy en día, cuando una futura madre chilena de clase pudiente conversa sobre el nacimiento de su bebé, probablemente no habla mucho sobre la peridural o el parto sin dolor. Esto es porque en las clínicas y hospitales privados de Chile más de 60 por ciento de los niños nacen por cesárea, una operación en la cual el médico abre el vientre de la madre y hace una incisión en el útero para sacar a la criatura.

Pero este altísimo porcentaje no es sólo un fenómeno de las clases solventes. Según una compilación de estadísticas presentada durante el Congreso Mundial de Medicina Perinatal, celebrado en abril de 1999 en Buenos Aires, entre 1993 y 1997 la tasa de cesáreas en todo Chile alcanzó un promedio de 40 por ciento, el nivel más alto del mundo. En Brasil, la tasa nacional llegó a más de 36 por ciento durante el mismo período. En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23 por ciento.

Lo curioso de estas cifras es que son significativamente más altas que las de países industrializados que gastan mucho más en salud pública que los países latinoamericanos.

En Francia, país que recientemente recibió un encumbrado lugar en la lista de la Organización Mundial de la Salud sobre calidad de servicios de salud pública, la tasa de cesáreas fue de 15,9 por ciento en 1995. Incluso en Estados Unidos, donde la tasa de cesáreas creció rápidamente en los años setenta y ochenta, se había estabilizado en alrededor de 21 por ciento para 1998.

¿Quién tiene la culpa?

La justificación médica para un parto por cesárea es la presencia de factores de riesgo que pueden poner en peligro la vida de la madre o del niño en un parto normal. Pero, ¿acaso sufren mayores riesgos por complicaciones de parto las latinoamericanas que las mujeres en otras regiones?

Difícilmente. Según un creciente número de médicos y especialistas en salud pública, la elevada tasa de cesáreas en América Latina es una aberración causada por factores financieros, educativos y políticos que crean incentivos para la realización de operaciones innecesarias. Más aún, estos críticos señalan que estas intervenciones quirúrgicas no sólo drenan recursos necesarios para atender otros problemas de salud más urgentes sino que exponen a las madres y a sus hijos a riesgos innecesarios.

Los países latinoamericanos no están solos en el creciente uso de la cesárea. Durante los últimos 30 años la incidencia de ese procedimiento ha aumentado a un ritmo constante, en parte por la difusión de técnicas de monitoreo del feto que permiten a los médicos una visión más detallada (aunque frecuentemente inexacta) de los riesgos de nacimiento de cada bebé. Se cree que en los países donde los doctores pueden ser querellados por negligencia si algo sale mal durante el parto, estas tecnologías han incentivado el uso preventivo de la cesárea.

Esa tendencia a veces es acentuada por padres ansiosos que tienen percepciones erradas o exageradas acerca de los riesgos de partos vaginales, especialmente cuando la mujer ya ha tenido un parto por cesárea. Los médicos frecuentemente prefieren la certeza de la cesárea, donde pueden fijar la fecha y la hora para la operación, a las características aleatorias del parto natural. Por otra parte, es posible que el aumento de planes de seguros médicos, algunos de los cuales reembolsan a los hospitales y a los doctores a una tasa más alta por las cesáreas que por los partos normales, haya introducido un perverso incentivo financiero.

Como resultado de estos factores, en muchos países la tasa de cesáreas se ha duplicado en los últimos 25 años. Para fines de la década de los ochenta, cuando casi una cuarta parte de todos los partos en Estados Unidos eran cesáreas, los grupos de consumidores y algunos médicos declararon una “epidemia" de cesáreas e hicieron un llamado para una acción concertada por parte del gobierno para bajar la tasa. Campañas similares surgieron en Gran Bretaña y otros países con tasas altas.

Costos reales, riesgos reales.

Estas reacciones provocaron un acalorado debate acerca de cuál debería ser la tasa apropiada de cesáreas. En 1985, La Organización Mundial de la Salud fijó en 15 por ciento la tasa más alta aceptable de cesáreas, basándose en las tasas prevalecientes en los países con las tasas de mortalidad perinatal más bajas del mundo. En 1991, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos adoptó la tasa de 15 por ciento como una meta nacional para ser alcanzada en el año 2000 (los datos estadounidenses para este año todavía no están disponibles, pero es improbable que se haya cumplido el objetivo).

Aunque nadie disputa que las cesáreas protegen las vidas de la madre y el niño en situaciones de emergencia, las investigaciones recientes han empezado a concentrarse en los riesgos del procedimiento. Aparte de los peligros obvios para la madre asociados con una operación de cirugía mayor, hay suficiente evidencia de que los bebés que nacen por cesárea tienen un riesgo más alto de complicaciones (tales como dificultades respiratorias) que los que nacen por parto vaginal. Un estudio realizado en 1991 en 25 hospitales de Ciudad de México y publicado en el American Journal of Obstetrics y Gynecology mostró que los bebés de peso normal nacidos por cesárea tenían 2,5 veces más probabilidades de morir en el período neonatal temprano que aquellos nacidos por parto vaginal.

Aunque los médicos continúan debatiendo los méritos relativos del parto por cesárea, nadie discute los costos adicionales que el procedimiento impone en los sistemas de salud. Varios estudios han demostrado que una cesárea típicamente cuesta entre dos y tres veces más que la atención médica de un parto vaginal. Aunque los analistas todavía tienen que calcular cómo estos costos afectan los presupuestos de salud, un estudio publicado en noviembre de 1999 en el British Medical Journal hace posible llegar a una alarmante aproximación. El estudio calculó que “más de 850.000 cesáreas innecesarias son realizadas cada año” en los países de América Latina y el Caribe, si se usa como medida la tasa del 15 por ciento. Si se toma como base un cálculo conservador de que una cesárea cuesta 500 dólares más que un parto vaginal, los países de la región están derrochando unos 425 millones de dólares por año.

“Mientras que el sector público gasta dinero en cesáreas innecesarias y costosas, muchas mujeres, especialmente las pobres, no tienen ninguna atención médica o reciben atención de baja calidad durante sus partos”, observa Amanda Glassman, una especialista de salud del BID que está estudiando este tema. “Eliminar este exceso de cesáreas y reasignar el gasto al ciudado prenatal y expandir la atención durante el embarazo reduciría el número de muertes neonatales y maternales, que aún es demasiado alto en América Latina.”

¿Quién es responsable?

A pesar de la creciente conciencia acerca de los costos humanos y financieros de las cesáreas innecesarias, las autoridades de salud en la mayoría de los países latinoamericanos han actuado con lentitud. Parte de la razón es que la mayor incidencia de cesáreas ocurre en clínicas privadas donde la influencia del gobierno es limitada. En Chile, por ejemplo, la tasa de cesáreas es de 58 por ciento en el sector privado y de 28 por ciento en los centros públicos.

Incluso en el sector estatal, sin embargo, las autoridades no pueden forzar un cambio facilmente. Una razón es que la mayoría de los sistemas de salud pública no recompensa la buena gerencia financiera. “Los hospitales públicos no tienen incentivos para reducir sus costos operativos reduciendo el número de cesáreas innecesarias, porque si lo hacen, probablemente su presupuesto será recortado el año siguiente”, apunta Ana Langer, una experta de salud pública que ha estudiado el problema de las cesáreas en Brasil y México. Langer, quien dirige la filial mexicana de The Population Council, una institución de investigación de Nueva York, dice que el gobierno brasileño ha dado pasos notables al reducir la diferencia entre el pago que los hospitales públicos reciben por cesáreas y el que reciben por partos normales, por ejemplo. Pero ella cree que los administradores pondrían mucha más presión sobre los doctores si los hospitales pudieran quedarse con los ahorros derivados de la reducción de la tasa de cesáreas.

Incluso en ambientes donde se está realizando un esfuerzo concertado para reducir la tasa de cesáreas el progreso es lento y difícil. Los doctores naturalmente resienten cualquier interferencia en su autoridad para recomendar lo que consideran mejor para sus pacientes. Y en algunos países, las mismas parturientas presentan un gran obstáculo. Langer señala que las mujeres brasileñas de clase alta suelen solicitar cesáreas sin razones médicas. “Hay toda una gama de creencias infundadas”, comenta. “Por ejemplo, muchas creen que tener un parto vaginal puede disminuir su atractivo sexual después del parto.”

Incluso cuando intentan persuadirlas de lo contrario, los médicos tienen una capacidad limitada para corregir esas percepciones erradas. Sin embargo, hay evidencia de que las actitudes de los doctores juegan un papel fundamental en la opción de cómo dar a luz. Un estudio publicado en la edición del 7 de diciembre de 1991 de la publicación científica The Lancet examinó las decisiones de 12 obstetras en un hospital privado de la ciudad argentina de Rosario, donde nacieron 1.974 bebés en nueve meses. Todos los obstetras poseían similares grados de entrenamiento y experiencia, y las mujeres que atendieron presentaban un rango similar de factores de riesgo y tenían antecedentes educativos y socioeconómicos similares. Sin embargo, el estudio encontró que incluso controlando todos los demás factores, un tercio de los obstetras recomendó “20 a 50 por ciento más cesáreas" que sus colegas. Los autores concluyeron que “la actitud clínica” de un obstetra es una variable importante y subjetiva en la tasa de cesáreas.

A pesar de estos obstáculos, existe una variedad de programas que se las han ingeniado para reducir las tasas de cesáreas. Según Glassman, la experta del BID, los programas exitosos combinan la educación tanto para las pacientes como para los doctores con cambios en el protocolo médico (tales como exigir una segunda opinión antes de que se pueda realizar una cesárea) para incentivar los partos vaginales.